श्रमिक पंजीयन हेतु स्वघोषणा प्रमाण-पत्र

मैं अभिषेक सिंह पुत्र विजय बहादुर सिंह निवासी ग्राम व पो० / मो० भरसौंता,हल्दी 9616197070

पुत्र / पुत्री / पत्नी..विजय बहादुर सिंह

ब्लॉक / नगर निकाय,बेलहरी

तहसील,बलिया

जिला यह घोषणा करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा भवन एवं अन्य सन्निर्माण कार्य में विगत 12 माह में कुल दिन का कार्य ….110… ( कार्य की प्रकृति यथा:- लेबर / राजमिस्त्री इत्यादि) के रूप में किया गया है।

मैं यह भी घोषणा करता / करती हूँ कि मैं उ०प्र० भवन एवं अन्य सन्निर्माण कर्मकार कल्याण बोर्ड में सदस्य के रूप में पंजीयन हेतु समस्त अर्हताओं को पूर्ण करता / करती हूँ।

मैं उ0प्र0 भवन एवं अन्य सन्निर्माण कर्मकार कल्याण बोर्ड में पंजीयन / नवीनीकरण एवं योजनाओं के अंतर्गत किसी भी प्रकार के हितलाभ के लिए अपने आधार नम्बर का प्रयोग बोर्ड के नियमों / शर्तों के अनुसार किए जाने हेतु सहमति प्रदान करता / करती हूँ तथा प्रमाणीकरण हेतु आधार नम्बर के अतिरिक्त किसी अन्य विकल्प का चयन नहीं करता / करती हूँ।

मैं यह भी घोषणा करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा आवेदन में दी गयी

समस्त सूचनायें एवं विवरण मेरी जानकारी के अनुसार पूर्णयता सत्य हैं तथा

कोई भी तथ्य गलत नहीं है तथा न ही छिपाया गया है। मैं इस तथ्य से

भी भली-भाँति अवगत हूँ कि बोर्ड की सदस्यता अवधि के दौरान या उसके

उपरान्त भी यदि किसी जाँच के दौरान यह पाया जाता है कि मेरे द्वारा

तथ्यों के दुर्व्ययदेशन द्वारा अथवा तथ्यों को छुपाकर या कूटरचित दस्तावेजों

के आधार पर रजिस्ट्रीकरण / नवीनीकरण / योजनाओं के अंतर्गत हितलाभ

प्राप्त कर लिया जाता है तो ऐसा रजिस्ट्रीकरण अकृत एवं शून्य कर दिया

जायेगा तथा उसे निरस्त कर दिया जायेगा एवं मेरे विरूद्ध विधिक कार्यवाही

की जा सकती है।

हस्ताक्षर निर्माण श्रमिक.avishek singh

नाम/अभिषेक सिंह

पिता / पति का नाम:विजय बहादुर सिंह

पता/भरसौंता, हल्दी,बलिया

मोबाइल नं० :9616197070